Vegetaciones Adenoideas

Las vegetaciones adenoideas forman, junto con las amígdalas palatinas y las amígdalas linguales, el denominado anillo linfático de Waldeyer. Éste es un tejido constituido por una acumulación de folículos linfoides recubiertos de mucosa respiratoria. Constituye la primera puerta de defensa ante la infección. La gran acumulación de tejido linfoide ocasiona la producción de IgA y diversas sustancias responsables de la inmunidad celular. Al ser el niño un ser vivo que se encuentra en fase de elaboración de su inmunocompetencia, estos órganos se encuentran más desarrollados que en el adulto.
De los 3 órganos de este anillo, sólo las amígdalas palatinas son fácilmente asequibles a la exploración. En otros capítulos se tratan los síndromes que puede presentar este órgano: amigdalitis aguda, amigdalitis recurrente, hipertrofia amigdalar y amigdalitis crónica. Como vemos, pues, los problemas que afectan a las amigdalas palatinas son inflamatorios y pueden ser agudos o crónicos pero, desde un punto de vista anatomopatológico, la hipertrofia amigdalar o la amigdalitis crónica son indistinguibles. Por tanto, es razonable considerar que los síndromes que afectan a las vegetaciones adenoideas tiene la misma traducción clínica y falta de distinción anatomopatológica. Como comentaremos más adelante, no existen problemas en el diagnóstico de la hipertrofia adenoidea. Pero, ¿qué entendemos por adenoiditis aguda, o adenoiditis crónica? En la bibliografía al uso se nombra el término adenoiditis o el de infección adenoidea , pero los hechos que describen esta entidad son los mismos que se utilizan para la sinusitis aguda y/o recurrente, como se expone en otros capítulos. En el nomenclator de enfermedades europeo, el término adenoiditis no está incluido. Por otro lado, si suponemos que el comportamiento de las adenoides y las amígdalas es similar, al ser el mismo tejido, la adenoiditis aguda sería una afección febril con dolor de garganta, adenopatías, obstrucción nasal, rinorrea y exploración faríngea anodina o, a lo sumo, con rinorrea posterior. Todos estos datos la harían indistinguible de cualquiera de las múltiples rinofaringitis viriásicas infantiles. Si realizáramos una endoscopia nasal a todos los niños con esta clínica, podríamos detectar imágenes de inflamación aguda adenoidea. Sin embargo, en la clínica habitual esto es, hoy día, irrealizable. En un intento de clarificar el panorama, se han realizado estudios que correlacionan la cantidad de bacterias aisladas en el tejido adenoideo con la presencia de infección. En aquellos casos en que la cirugía se realizaba tras el diagnóstico de otitis recurrente u otitis con efusión se encontraba un número elevado de adenoiditis, considerando este diagnóstico ante el hallazgo de 10 bacterias por gramo de tejido . Por el contrario, cuando la cirugía se realizaba tras la indicación de obstrucción simple, en la mayoría de los casos sólo se encontraba hiperplasia linfoide simple. Estos datos de laboratorio no pudieron correlacionarse con ningún cambio en el estudio de inmunoglobulinas de cada paciente ni en otros estudios analíticos. Por tanto, no hay ningún dato clínico que pueda llevarnos al diagnóstico de adenoiditis, que se convierte en un diagnóstico empírico que condiciona, en algunos casos, la indicación quirúrgica. Más adelante describiremos el significado.
Hipertrofia adenoidea. Diagnóstico y fisiopatología
Probablemente, éste es el único término que, por ahora, debería utilizarse desde un punto de vista estrictamente clínico. Hasta hace poco tiempo, el diagnóstico de la hipertrofia adenoidea se establecía (y se establece) según la radiografía lateral de cavum. La tendencia actual es a dejar en desuso esta exploración por varios motivos. El principal es que no siempre hay una correlación entre el tamaño adenoideo real y el que aparece en la placa lateral, sujeta a errores de técnica y a la falta de colaboración del paciente. Otro motivo es que el tamaño de las adenoides no tiene que ir forzosamente asociado a la enfermedad que produce. La mayoría de los autores recomiendan diagnosticar la hipertrofia adenoidea por visión endoscópica directa . Por otro lado, está claro que una hipertrofia de las adenoides producirá como primer síntoma obstrucción nasal. Esta obstrucción cursará en forma de obstrucción nasal crónica o intermitente (ronquido nocturno, muy raramente síndrome de apnea del sueño). Según estos datos, ya hay muchos autores que consideran que entre el primer año de vida y los 7 años, cualquier niño que presente obstrucción nasal y que no presente desviación septal, rinorrea de cualquier causa o tumoración intranasal puede ser diagnosticado clínicamente de hipertrofia adenoidea. Y, ante cualquier duda, la exploración obligada sería la endoscopia. En la actualidad, esta exploración se puede realizar sin riesgo en la consulta, sin ningún género de anestesia .
Se discute si la obstrucción nasal crónica puede producir alteraciones en el crecimiento facial. En observaciones efectuadas en primates parece que esto es así. No obstante, no todas las alteraciones del crecimiento facial se asocian a hipertrofia adenoidea y, dado que las adenoides tienden a atrofiarse con la edad, no todas las hipertrofias adenoideas producen alteración facial.
La obstrucción adenoidea puede repercutir, además, sobre el movimiento normal de secreciones, condicionando problemas de inflamación crónica o aguda recurrente que, como se comenta en otro capítulo, constituyen la definición de sinusitis. También puede obstruir la trompa de Eustaquio produciendo otitis recurrentes u otitis media con efusión.
Indicación quirúrgica
Según lo explicado anteriormente, las indicaciones de adenoidectomía serían: hipertrofia adenoidea diagnosticada clínicamente o por endoscopia y que produzca una o más de las siguientes situaciones:

• Obstrucción nasal crónica diurna de más de 6 meses de evolución.
• Otitis media recurrente.
• Rinosinusitis aguda recurrente o crónica.
• Otitis media con efusión crónica.
• Síndrome de apnea del sueño.

La indicación quirúrgica sin que exista hipertrofia adenoidea se efectuará en los siguientes casos:

• Otitis media recurrente en mayores de 2 años en los que previamente haya fracasado la profilaxis antibiótica y la colocación de tubos de timpanostomía. Esta intervención suele asociarse a la segunda colocación de tubos de timpanostomía.
• Otitis media con efusión en los que se necesite una segunda colocación de tubos de timpanostomía .
• Rinosinusitis crónica en la que se demuestra por endoscopia una infección adenoidea.

En estas 3 situaciones se aconseja efectuar una adenoidectomía, pues se supone que existe una situación de adenoiditis que condiciona la enfermedad que crea la indicación. Éste es el diagnóstico empírico al que se hace referencia en párrafos previos de este capítulo.
Otitis media crónica con efusión en la infancia
Concepto y definición
Se define como la presencia de contenido líquido en la cavidad timpánica de más de 3 meses de evolución. La membrana timpánica permanece íntegra y no se acompaña de fenómenos inflamatorios agudos. En la bibliografía existen muchos términos para denominar esta entidad: otitis serosa, secretora, seromucosa, glue ear , tubotimpanitis, etc. El de otitis crónica con efusión parece el más aceptable por ser el que más se ajusta al concepto de la enfermedad.
Podemos utilizar tres parámetros para evaluar su gravedad :

• Otoscopia neumática: aguda si es opaco sin movilidad, más leve si hay nivel o burbujas a través de un tímpano translúcido.
• Timpanometría: es más aguda una curva plana.
• Grado de hipoacusia: aguda si la pérdida en el oído mejor es ≥ 20 dB, y leve si la audición es mejor o sólo existe efusión de un lado.

Existen otras 2 formas de otitis con efusión:

• Aguda: de menos de 3 semanas de evolución. También llamada efusión postotítica, pues aparece después de una otitis media aguda. No requiere tratamiento.
• Subaguda: la evolución es entre 3 semanas y 3 meses. Sólo se diferencia de la forma crónica en su duración. Puede resolverse espontáneamente o evolucionar a una crónica.

Es una afección extraordinariamente frecuente en los niños. En la gran mayoría de los casos, su evolución es favorable, pero su diagnóstico y tratamiento son importantes por la pérdida auditiva que puede producir en una etapa en la que la audición es esencial para el progreso del aprendizaje. Conocida desde el siglo XVI (Eustaquio), fue descrita por primera vez en 1869 por Politzer. Hasta que no se instauraron métodos de cribado de la hipoacusia y mejoraron las pruebas impedanciométricas en los años sesenta, no se tomó conciencia de la verdadera importancia de esta enfermedad en los primeros años de vida. Puede ser consecuencia de una otitis aguda o instaurarse de manera insidiosa y sufrir reagudizaciones (episodios de otitis media aguda [OMA]). Puede producir secuelas, como cronificación, colesteatoma o timpanoesclerosis.
Frecuencia
La mayoría de los estudios revelan que la OME disminuye su incidencia con la edad, sobre todo a partir de los 3-4 años . No obstante, en un estudio realizado en niños vietnamitas se observó un aumento de la incidencia a partir de los 8 años, relacionado posiblemente con el trabajo en los campos de arroz . Estudios en australianos aborígenes revelan que entre los 2 meses y los 2 años de edad, el 95 % padece al menos un episodio de otitis media.
Se ha observado en los últimos 20 años un aumento de la incidencia global de esta entidad, pero hay que ser cautos con esta afirmación, pues entran en juego factores de diagnóstico más temprano por la mayor experiencia de los observadores, la mejora de las pruebas complementarias y de cribado auditivo, los cambios en los sistemas de salud (posiblemente ha aumentado a expensas del incremento del diagnóstico de cuadros leves de otitis media en edades más tempranas).
Afecta sobre todo a niños menores de 8 años. Todas las series sitúan el pico de mayor incidencia entre los 2 y 4 años. Aproximadamente a los 8 años, la incidencia se equipara a la de los adultos. Según la serie de Casselbrant et al , que realizaron una división en dos grupos: niños de 2-5 años y 5-12 años, en la que se toman en cuenta la otoscopia y la timpanometría, el 66 % de los del primer grupo habían tenido un episodio de colección en oído medio. En los del segundo grupo, la incidencia se redujo a un 22 %. La mejoría espontánea en este trabajo es del 60 % al mes y del 80 % a los 2 meses.
Según Paradise y Rockete , en una serie de 2.253 niños entre 2 meses y 2 años, el 91,1 % habían padecido un episodio de otitis con efusión.
Etiología
Factores predisponentes
La función principal de la trompa de Eustaquio es ventilar el oído medio, igualando las presiones con la atmosférica. Cuando dicha función es insuficiente, el oído medio está sometido a presiones negativas. En los niños, la porción ósea es proporcionalmente más larga y ancha que en el adulto, y más horizontal. Además, parece haber factores neuromusculares asociados a inmadurez que afectan a la apertura de la trompa. Todo esto se traduce en que la trompa del niño sea menos eficiente que la del adulto.


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